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Le Genou

Le genou est une articulation fréquemment blessée. La rupture du LCA est en augmentation constante, survenant habituellement lors d’activités athlétiques.

Le genou est une articulation vulnérable, la stabilité des ligaments et des ménisques diminuent lors de la flexion ;

Des techniques de prévention des ruptures du LCA chez les sportifs sont décrites, faisant appel par exemple, à la musculation sélective des ischio jambiers, la plyométrie, et en fonction de la discipline sportive.

Pour le genou, il y a 4 ligaments essentiels :

    Les 2 ligaments latéraux
  • LLI = Ligament Latéral Interne ou collatéral tibial
  • LLE = Ligament Latéral Externe ou collatéral fibulaire

Ils sont directement sous la peau et sont donc palpables.
La lésion des ligaments latéraux est souvent bénigne et de bon pronostic à long terme et leur cicatrisation est possible (de 3 semaines à 4 mois)
La rupture complète est cependant traitée chirurgicalement.
Les lésions des ligaments latéraux donnent cliniquement des baillements de l'articulation.

    Les 2 ligaments croisés
  • LCA = le Ligament Croisé Antérieur constitué de 2 faisceaux AM antéro médial et PL postéro latéral
  • LCP = le Ligament Croisé Postérieur

Ils sont directement sous la peau et sont donc palpables.
La lésion des ligaments latéraux est souvent bénigne et de bon pronostic à long terme et leur cicatrisation est possible (de 3 semaines à 4 mois)
La rupture complète est cependant traitée chirurgicalement.
Les lésions des ligaments latéraux donnent cliniquement des baillements de l'articulation.

Les entorses sont une déformation traumatique du ligament qui va de l'élongation jusqu'à la rupture partielle ou complète. Ces entorses intéressent tous les ligaments du genou et selon le mouvement qui fait la lésion les conséquences sont différentes.

Dans tous les cas il y a une instabilité du genou temporaire car compensée par les muscles ou une instabilité complète ressentie et invalidante même après la rééducation dite pré-opératoire.

Anatomie du genou
Fig. 1 : Anatomie du genou

Il y a différentes ligamentoplasties du croisé antérieur qui vont varier en fonction du site de prélèvement :

  • le tiers moyen du tendon rotulien : Kenneth Jones ( = KJ ) technique historiquement la plus ancienne
  • les tendons postéro internes de cuisse : Droit Interne et Demi Tendineux ( = DiDt) dont on peut aussi faire la technique TLS tape locking screw
  • la bandelette fibreuse de cuisse (fascia lata) : Mac Intosh et autres...
  • Il existe aussi une (ligamento)plastie dite de Marcel Lemaire qui ne reconstruit pas le ligament croisé antérieur (et n'annule donc pas le tiroir) mais qui est une stabilisation du ressaut rotatoire interne. Elle est en plus extra articulaire (et donc pas en profondeur de l'articulation comme les ligaments croisés).
    Cette stabilisation est désormais un peu décriée (pour des raisons biomécaniques) mais elle a eu son heure de gloire dans les années 80 et 90 et beaucoup de patients en sont encore très contents car assez stabilisés pour "rejouer". Elle est aussi encore utilisée comme stabilisation en plus d'un KJ ou d'un Di-Dt.

Basiquement et pour contrer les Forums qui disent tout et rien à la fois :

  • le KJ : provoque une fonte rapide du quadriceps et implique béquille et attelle, adhérences fréquentes sur le site de prélèvement, pas de problème de claquage, peut fragiliser la pointe de rotule avec parfois des tendinites, pas adapté pour les patients étant souvent à genoux, cicatrice au milieu du genou sous la rotule 4 à 7 centimètres + les 2 points d'arthroscopie. Pas obligatoire pour les footeux. Cependant les ancrages os-tendon-os du prélèvement en font une des platies les plus solides quant à la fixation de la plastie à l'os.
  • le Didt : prélèvement sur les ischios jambiers dont risque temporaire de claquage (= lâchage d'adhérences) les 3 premières semaines puis récupération rapide, moins de fonte du quadriceps que le KJ, cicatrice un peu en interne 3cm (voire 1,5cm pour certains chirurgiens!!) + les 2 points d'arthroscopie. La plastie est fixée à l'os par des vis résorbables ou alliage.
  • le TLS est l'évolution du DiDt car plusieurs arguments techniques sont à l'avantage de cette technique :
    • on ne prélève qu'un seul tendon des ischios jambiers (ce qui modère ceux qui pensaient qu'il était gravissime de prélever 2 des 3 "tendons" des ischios)
    • Le tendon est enroulé en 4 voire 5 brins parallèles avec tous mécaniquement la même résistance théorique
    • La prétension du ligament ce qui va annuler l'effet (plastique) mécanique du ligament qui pourrait se distendre juste après la plastie
    • Les trous osseux sont plus petits et donc le support d'accrochage est moins "attaqué". L'entrée de la vis se fait du dehors vers le dedans et le diamètre est inférieur et dernier point positif le néo ligament est tracté par des fils tressés ce qui permet d'avoir un moyen de serrage de la plastie sur l'os moins aggressif, les fils sont ensuite coupés à ras de la vis

Les grands principes de la rééducation :

  • On récupère l'extension AVANT la flexion, même si le chirurgien veut une belle flexion. La flexion revient presque toute seule (120° au bloc deviennent 70° à la sortie de la clinique, 90° au bout de quelques séances de kiné et 120° facilement sans forcer dès que les muscles refonctionnent normalement soit entre 3 semaines et 2 mois post opératoire.
  • Glacer régulièrement pour éviter de conserver un gros genou quand la rééducation s'intensifie.
  • Pas de footing avant 3 à 4 mois sauf ordre du chirurgien
  • Pas de poids à la cheville pour le travail du quadriceps : DANGER pour la plastie
  • travail des ischios jambiers dès le début pour les KJ
  • pour les DiDT travail des ischios jambiers à partir de 3 semaines après le bloc et DOUCEMENT au début (idem pour TLS)

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